El Estrés para la Vida.
Una de cada 2 personas reporta niveles creciente de estrés; y una de cada 4 sufre de niveles de estrés extraordinariamente elevados. Los venezolanos estamos enfrentados a niveles de estrés muy altos de tipo político, social, económico; y por déficit de alimentos, fármacos y seguridad. Este estrés crónico de la vida diaria genera consecuencias físicas, emocionales y financieras que deben y pueden ser evitadas.
El esbozo de la concepción del estrés aparece en un muy joven Hans Selye de apenas 19 años cuando empezó a estudiar Medicina en la Universidad de PRAGA. Intentando comprender lo que llamaba el “Síndrome del sentirse enfermo”. Pero no fue hasta 10 años después, como médico asistente, en el Departamento de Bioquímica de la Universidad McGill en Montreal, cuando descubre que la inyección en ratas de extractos de ovario o placenta, o de formol diluido, es acompañada ya a las 48 horas de un incremento considerable del volumen de la corteza suprarrenal, la reducción del volumen del timo, del bazo y de diversas estructuras linfáticas y la aparición de úlceras profundas y sangrantes en la mucosa del estómago y el duodeno.
Luego descubrió que este patrón de reacción sistémica a estímulos inespecíficos (frio, calor, rayos X, traumas mecánicos, hemorragias, dolor, ejercicio muscular forzado, o cualquier agente nocivo) el cual llamó Síndrome de Adaptación General (GAS), constaba de 3 fases: reacción de alarma, estado de resistencia y etapa de agotamiento.
Actualmente conocemos que la respuesta del estrés es una reacción de todo cuerpo ante cualquier amenaza (real o imaginaria). Esta respuesta apareció durante la evolución de los mamíferos para incrementar la probabilidad de supervivencia ante aquellas situaciones que amenazan la vida.
Un ejemplo típico es el de la interacción de un depredador con su presa. Una vez que inicia el ataque el depredador (generador de estrés) se genera una reacción (respuesta de estrés) en su presa para intentar sobrevivir. Por ello, el cuerpo de este se prepara para huir o defenderse. Algunas estructuras implicadas son: el sistema límbico, la corteza cerebral, el hipotálamo, la adenohipófisis, la corteza y la médula suprarrenal; las hormonas del estrés se elevan (cortisol y catecolaminas), el óxido nítrico se reduce y se genera una hiperestimulación del sistema nervioso simpático.
Algunos de los eventos que ocurren son:
- Disminución del umbral de la formación reticular, para incrementar el estado de alerta.
- Hipersensibilidad sensorial (relajación de la acomodación y dilatación de la pupila para ensanchar el campo visual y mejorar la agudeza visual, estimulación de la audición y la olfación) para explorar las opciones de huida y poder identificar a su agresor en una futura agresión, en caso de sobrevivir.
- Aumento del azúcar y de ácidos grasos libres en la sangre; y aceleración del metabolismo, para proveer más fuerza y energía para luchar o huir
- Aceleración de los latidos cardíacos y elevación de la presión sanguínea para incrementar el riego sanguíneo a los órganos vitales y músculos para poder correr y/o luchar durante más tiempo.
- Reducción de la circulación (vaso- constricción) en la piel, en brazos y piernas, para limitar el sangrado en caso de heridas.
- Contracción de la musculatura estriada, constituyéndose en una especie de “Coraza corporal” para protección de los órganos internos contra lesiones.
- Parálisis de las funciones digestivas, para desviar la sangre y energía a los grandes músculos.
- Urgencia miccional o defecatoria, para disminuir el riesgo de infección si ocurriera una herida abdominal.
- Aumento de la frecuencia respiratoria (y bronquiolodilatación) y cardiaca y del volumen bombeado por latido, para proveer más oxígeno y nutrientes y así enfrentar o correr del peligro.
- Estimulación de la coagulación de la sangre, para limitar las hemorragias en casos de heridas.
El cuerpo se prepara, en su totalidad, para la huida o la defensa y para reducir el riesgo de fallecimiento durante la confrontación con el agresor. Puede entenderse, entonces, que la respuesta de estrés (RE) aguda (de corta duración) es un mecanismo evolutivo para incrementar la supervivencia ante un generador de estrés físico.
Los generadores de estrés físico (agresión por depredadores, luchas contra enemigos, politraumatismos por accidentes de tránsito o caídas de altura, torturas, etc.) ocurren en muy pocas ocasiones a lo largo de la vida humana. Pero hay numerosos generadores de estrés psicológico y social que pueden presentarse de forma aguda o crónica en los seres humanos.
Hans Selye afirmaba “En el hombre, con su altamente desarrollado sistema nervioso, los estímulos emocionales son de hecho los estresores mas comunes”. Los cambios bruscos, las pérdidas o las amenazas de pérdidas que ocurren a nivel del matrimonio, hijos, familiares, hogar, trabajo, amistades, salud, religión, la comunidad; cualquier amenaza del sentido de bienestar, del estatus social, del ego, de las creencias o del deseo de controlar las cosas; la cárcel, la presión por el tiempo, el insomnio, el rol desempeñado, el trabajo, el reto a su autoridad, el aislamiento social e incluso algunas emociones (humillación, odio, desconfianza, menosprecio, hostilidad, envidia y necesidad de venganza) y pesadillas pueden convertirse, sin ser verdaderas amenazas a la vida, en auténticos generadores de estrés de corta y larga duración.
La respuesta de estrés es refleja e involuntaria. Y la respuesta al estrés de corta duración (agudo) puede ser de corta duración y autolimitada. Sin embargo, cuando el generador de estrés es duradero, cuando el estrés es repetitivo en individuos susceptibles, cuando se evidencia una respuesta prolongada con desactivación no eficiente, o cuando desde el inicio la respuesta es inadecuada y desproporcionada al estímulo, podríamos estar expuestos a una respuesta crónica (de larga duración) al estrés.
La reacción de Estrés de larga duración está asociada al uso excesivo o abusivo del sistema de manejo del estrés y a determinados síntomas físicos, conductuales y psicológicos.
- Síntomas físicos: Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, fatiga crónica, acidez o nauseas, Jaquecas, dolores de espalda, mareos y “Sudores fríos”.
- Señales conductuales: Verbalmente ofensivos; comer más, fumar mas o beber mas alcohol; conducción temeraria de vehículos y Gestos faciales (morderse los labios, tics nerviosos, parpadeo).
- Señales psicológicas: Actitud defensiva, depresión, desorganización, desafío, dependencia o Indecisión.
Los generadores de estrés psico emocional y psico social de larga duración se asocian con: Hiperexpresión de genes responsables de los factores de transcripción al NF-κB; Reducción en la expresión de los transcriptores de los elementos de respuesta anti inflamatorios para los glucocorticoides; Alteración en la expresión de genes del receptor de glucocorticoides, de la vía de señalización JAK STAT (afectando la expresión de genes que participan en la inmunidad, la proliferación, la diferenciación, la apoptosis y la oncogénesis), del factor de respuesta a la proteína del interferon unido al CREB, del GATA y los factores de transcripción OCT; La elevación del cortisol, las catecolaminas y el glutamato; la activación del NF-KB y el NAPK14; aumento de citokinas proinflamatorias, quimiocinas y sus receptores, inflamación sistémica de bajo grado, milieu proinflamatorio y múltiples marcadores inflamatorios en sangre (PCR, IL-6, fibrinógeno, E- selectina y molécula-1 de adhesión intercelular); reducción de la capacidad antioxidante, estrés oxidativo mitocondrial crónico y mayor riesgo de síndrome metabólico (HTA, obesidad, Resistencia a la insulina, hiperglicemia e hiperlipemia); reducción de la actividad de las telomerasas, acortamiento de los telómeros y envejecimiento celular acelerado; estimulación de la apoptosis y, una verdadera perturbación general de los procesos celulares con un incremento marcado de la vulnerabilidad a diversas enfermedades.
Según el Dr. McEwen. Las hormonas asociadas con el estrés a corto plazo protegen al cuerpo y promueven la adaptación, pero a largo plazo causan cambios en el cuerpo que pueden conducir a la enfermedad.
La duración de la exposición a las hormonas del estrés se asocia con cambios corporales reversibles en caso de estrés de corta duración y cambios irreversibles en caso de estrés de larga duración. Al someter a ratas y tupayas a generadores de estrés de corta duración (durante 28 días) se producen, por acción tóxica del cortisol y del glutamato, lesiones reversibles de las dendritas, las cuales recuperan nuevamente su tamaño normal. Por el contrario, al exponer monos vervet a situaciones estresantes de larga duración (muchos meses) hay pérdida irreversible de dendritas y neuronas. Por eso, en humanos, el Estrés psicosocial repetido puede dar lugar a atrofia de las células nerviosas. En el hipocampo se evidencia lesión neuronal (pérdida de dendritas, destrucción neuronal y atrofia) así como a la supresión de la neurogénesis en la circunvolución dentada. Esto trae como consecuencia la atrofia del hipocampo (15% más pequeño en la RM funcional) y ventrículos de mayor tamaño.
La expresión de la enfermedad puede diferir entre las personas. El efecto sobre el sistema cardiovascular, a largo plazo, puede producir enfermedades tales como los infartos del corazón y del cerebro. Wittstein reporta una “Cardiomiopatía por estrés”. En la que un estrés emocional súbito genera una elevación marcada de las hormonas del estrés y estas, por mecanismos desconocidos, producen isquemia por contracción de las arterias coronarias epicárdicas. Este espasmo microvascular genera una lesión directa del miocito. Este fenómeno se conoce como Disfunción ventricular izquierda posterior a estrés emocional súbito.
El Dr. Kabat Zinn afirma que el estrés “puede conducir a una disregulación fisiológica de larga duración, resultando en problemas tales como incremento en la presión arterial, arritmias cardíacas, problemas digestivos, cefaleas y dolores de espalda crónicos, trastornos del sueño, así como distrés psicológico en la forma de ansiedad crónica”.
También puede reducirse la duración de la vida. El colapso de la Unión Soviética y los procesos de transformación social, económica y política que ocurrieron en Rusia causaron un enorme estrés al pueblo ruso. A ello se atribuyó (entre otras causas) que la esperanza de vida en los hombres moscovitas se redujera en 7.7 años entre 1990 a 1994.
Hoy en EEUU, una de cada 2 personas reporta niveles creciente de estrés; y una de cada 4 sufre de niveles de estrés extraordinariamente elevados. Se calcula que los gastos asociados a la asistencia médica y las hospitalizaciones por enfermedades vinculadas con el estrés, así como la Pérdida de productividad laboral asociada, el costo económico del estrés asciende en EEUU a 200.000 millones $ año.
Existen instrumentos para calcular los generadores de estrés de larga duración y los síntomas de estrés. Una de ellas es la Escala de puntuación de reajuste social. Aquellas personas con más de 200 puntos tienen más de 50% de probabilidad de enfermar o ser vulnerable a la depresión como consecuencia del exceso de generadores de estrés. La Escala para el cálculo de síntomas de estrés permite valorar las manifestaciones clínicas en una escala del 1 al 100. Considerándose normal un puntaje de hasta 25 puntos.
Algunas personas afrontan el estrés de su vida con procedimientos de mal adaptación. Estos son métodos autodestructivos de enfrentamiento del estrés, que inicialmente ayudan a tolerar el mismo y dan algún sentido de control, pero a largo plazo lo incrementan. Y se consideran procedimientos “no sanos”. Entre estos se encuentran: la negativa a aceptar esa condición, la adicción al trabajo y el uso de drogas legales y/o ilegales.
Hay otros métodos más adecuados. La Dra. Stemberg E. Directora del Departamento de Inmunología Neuroendocrina y Conducta del Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU afirmaba que, aun cuando la respuesta de un individuo a diversos tipos de estrés está determinada genéticamente, esta puede ser controlada conscientemente a través de prácticas como la meditación y la relajación. Por lo tanto “Podrían ser eficaces las tentativas conscientes de modificar las reacciones y la sensibilidad de un individuo al estrés”. Este fenómeno se conoce como Condicionamiento psicológico.
La meditación y la relajación tienen en común la inducción de la Respuesta de la Relajación (RR). La respiración consciente, la autohipnosis, la visualización guiada, el entrenamiento autogénico, la relajación muscular progresiva, la Meditación Trascendental, la mente consciente y el yoga inducen la RR.
La respuesta de la relajación (RR) es el estado fisiológico y psicológico opuesto a la respuesta de estrés o de lucha o huida. Es un estado de alerta hipometabólico que debe ser provocado conscientemente y practicado regularmente.
Desde el punto de vista genómico, clínico, bioquímico, eléctrico y de imágenes (PET), la inducción de la RR se asocia con cambios estadísticamente significativos en la expresión de 2209 genes. Se trata de genes sistémicos, de rutas bioquímicas y moleculares que participan en el metabolismo energético celular, en la función mitocondrial, en la secreción de insulina, en el mantenimiento de los telómeros, en la fosforilación oxidativa, en la apoptosis, en la generación de especies reactivas de oxígeno y en las respuestas a la inflamación y al estrés oxidativo; se demuestran la disminución de la hipertonía simpática (y la activación parasimpática), de la resistencia a la insulina, de la actividad del NF-KB, de la expresión del TLR, del receptor RIPK2 (receptor-interacting serine/threonine-protein kinase 2) y de la COX2; la inactivación de la ruta mTOR; la reducción de la IL- 1ß, IL-6 e IL-7; incremento marcado en la actividad de la telomerasa (y elongación de los telómeros); la activación de la ATP sintasa y la inducción de la Resiliencia mitocondrial o aumento de la capacidad de reserva mitocondrial. También se demuestra una disminución de la respuesta a la noradrenalina, del consumo de oxígeno y del nivel de lactato, de la eliminación del CO2, de la tensión arterial, de las frecuencias cardiaca y respiratoria; el aumento en la fracción exhalada de óxido nítrico y de la resistencia eléctrica de la piel; y alteraciones en varias regiones cerebrales corticales y subcorticales: Incremento en la activación en ondas theta (4-7 Hz) y alfa (8-15 Hz) de baja frecuencia; Cambios en la estructura o activación en la corteza orbitofrontal y el cingulado anterior (regulación de las emociones), insula (consciencia corporal y emoción), amígdala e hipocampo (aprendizaje y memoria) y corteza somatosensorial (recepción sensorial).
La provocación consciente y regular de la RR puede ser usada para combatir la respuesta maladaptativa al estrés y guiar al individuo a la obtención de un nivel óptimo de este. Por ello se recomienda su práctica regular.
También puede ser usada para mejorar la salud. En adultos con diversas enfermedades crónicas susceptibles de ser exacerbadas por el estrés se observa la reducción de los síntomas físicos, de la ansiedad y la depresión. Actualmente hay suficiente evidencia del impacto positivo de la RR sobre la evolución de varias patologías. Entre ellas se destacan diversas enfermedades cardiovasculares e inflamatorias, la hipertensión arterial, el síndrome de intestino irritable, el insomnio, el dolor crónico, la depresión y el desorden por estrés posttraumático.
Un metanalisis demuestra su eficacia para reducir la hipertensión, el insomnio, la ansiedad, el dolor y la medicación en múltiples enfermedades y poblaciones de pacientes cardiópatas, ortopédicos, con dolor crónico, síndrome premenstrual y en rehabilitación cardiaca.
En pacientes con enfermedad moderada a severa de las arterias del corazón (Medicare Lifestyle Modification Program Demonstration) se demuestra una disminución del 84% en la mortalidad por todas las causas (vs el grupo control), reducción de las hospitalizaciones y de los gastos en seguros (2710$ US menos).
Un cálculo conservador (Benson) sobre el impacto de la RR sobre la reducción en los gastos médicos afirma que “Sacando partido de los recursos curativos gratuitos de nuestro interior, los Estados Unidos, en cálculos conservadores, ahorrarían más de 50 mil millones de dólares derrochados en gastos de los cuidados de salud cada año”.
El Dr. McEwen B. Catedrático y jefe del laboratorio de neuroendocrinología de la Universidad de Rockefeller de NY. Recomienda diversos procedimientos para controlar el estrés:
Desde el punto de vista fisiológico: Ejercicio moderado con regularidad; Regular el consumo dietético de grasa; Eliminar el tabaco; Moderar el consumo de alcohol y dormir el número suficiente de horas.
Desde el punto de vista psicosocial: Buscar apoyo social; Minimizar el aislamiento social y buscar distracciones fuera del lugar de trabajo.
El estrés laboral se asocia con manifestaciones psicológicas, conductuales y fisiológicas; alteraciones de la productividad y de la vida personal; errores, accidentes, enfermedades, ausentismo e incremento de los gastos; y un incalculable costo social. Con la práctica de la RR, según el Dr Kabat Zinn “para relacionarla con la vida laboral, puede lograrse una mejoría importante de la calidad de vida en el trabajo, no importa cuál sea tu trabajo”. No es de extrañar que “Casi la mitad de las compañías grandes en EEUU proveen algún tipo de capacitación para el manejo del estrés, para sus empleados” (NIOSH).
En el mundo hay varios Programas de capacitación para el manejo del estrés. Quizás el más antiguo (más de 30 años) y el más prestigioso es la Clínica de reducción del estrés (Basado en el Programa del Dr. Jon Kabat-Zinn) del Centro Médico de la Universidad de Massachusetts. Consta de un exhaustivo Programa de entrenamiento para pacientes y también un Programa Internacional de Certificación para Psiquiatras y Psicólogos.
El Programa de Resiliencia y de Respuesta de la Relajación del Instituto Benson- Henry de Medicina Mente Cuerpo del Hospital General de Massachusetts y del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, es un Programa de entrenamiento de 8 semanas que integra la investigación de la RR, la terapia de comportamiento cognitivo y la psicología positiva para aprender a enfrentarse con el estrés.
Los Programas para el manejo del estrés han formado parte de la Medicina Psicosomática, de la Medicina del Comportamiento (Kabat Zinn), de la Psiconeuroendocrinoinmunología, de la Medicina Mente Cuerpo (Benson) y actualmente de la moderna Medicina del Estilo de Vida.
En la naturaleza siempre ha sobrevivido el más apto. Y el más apto siempre ha sido el que ha conservado en su genoma la información para la inducción de la respuesta de estrés cuando fuese necesaria. Esos son precisamente quienes ahora pueden ser los más vulnerables a los trastornos vinculados por el estrés. Un fenómeno paradójico. Ellos y todos podríamos beneficiarnos con los Programas para el manejo del estrés. La humanidad los necesita.
Dr. Ricardo Mendoza G.
Médico Internista
Médico Endocrinólogo.
Caracas, 25 de Abril de 2017.
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