“La verdadera prevención primaria de la aterosclerosis
Debería empezar en la niñez
o en la adolescencia”
(Strong, 1999).
La enfermedad silente de las arterias del Corazón (Aterosclerosis coronaria subclínica): El comienzo de la muerte!
La enfermedad de las arterias del Corazón (aterosclerosis coronaria) es una patología no contagiosa (no transmisible), extraordinariamente común, con una gran mortalidad, que provoca una marcada limitación funcional, un fuerte deterioro de la calidad de vida y se relaciona con muy elevados gastos médicos. Debería identificarse en su etapa inicial (preclínica o subclínica) antes del inicio de sus manifestaciones clínicas (infartos o angina de pecho) para tomar las medidas preventivas correspondientes. Esta enfermedad puede evitarse y revertirse cambiando el EDV.
¿Qué es la aterosclerosis subclínica (AS)?
La aterosclerosis es una enfermedad de las capas interiores (íntima y media) de las arterias que se caracteriza por su inflamación y engrosamiento (acumulación de LDL en la íntima, oxidación del LDL y producción de citocinas y de moléculas de adhesión, fagocitosis del LDL oxidado por los macrófagos y conversión en células espumosas que secretan anión superóxido y metaloproteinasas, migración de células de músculo liso a la íntima con proliferación de las mismas y síntesis de matriz extracelular). En fases más avanzadas se acompaña de la formación de placas que pueden limitar el flujo de sangre (hacia el corazón, el cerebro o los miembros inferiores, etc.) Estas placas también pueden ulcerarse y desprenderse formando un trombo que puede producir un infarto en el músculo del corazón, en el cerebro o en otro órgano.
La aterosclerosis en su fase silenciosa o sin síntomas es lo que se conoce como aterosclerosis subclínica (AS).
¿Qué tan peligrosa es la AS?
La enfermedad cardiovascular por aterosclerosis es la principal causa de mortalidad y discapacidad en la mayoría de los países. Aproximadamente el 30% de las personas fallecen en el primer evento agudo (Infarto del corazón o del cerebro) y los sobrevivientes con frecuencia experimentan secuelas y disminución de la esperanza de vida.
¿A qué edad empieza la AS y que tan frecuente es?
El diagnóstico más confiable siempre es el anatomopatológico. Las autopsias realizadas a niños, adolescentes, adultos jóvenes y también a soldados sanos fallecidos en acción permiten conocer la historia natural de la enfermedad y estimar la verdadera prevalencia de la AS.
Más de la mitad de los niños en los primeros 6 meses de edad ya presentan lesiones ateroscleróticas tipo I (Células espumosas x IHQ) en las arterias coronarias. Y hasta en el 38% en los niños menores de 2 años.
El 69% de los niños entre 12 y 15 años tienen lesiones ateroscleróticas tipo II (células espumosas más numerosas y estratificadas en capas [estrías grasas]) en las arterias coronarias y casi todos en la aorta. Su extensión depende de los factores de riesgo cardiovascular.
En la segunda mitad de la segunda década de la vida pueden aparecer los ateromas o lesiones tipo IV en la íntima (con un núcleo lipídico conteniendo cristales de colesterol y partículas de calcio)
Durante la primera Guerra Mundial, un grupo de 140 soldados, de 27.7 años en promedio, reveló que el 46.4% presentaban placas ateroscleróticas en las arterias del corazón (coronarias).
En la Guerra de Korea, en un grupo de 300 soldados de EEUU, de 22.1 años en promedio, se encontró alguna evidencia macroscópica de aterosclerosis coronaria en el 77.35%. Se reportó un engrosamiento fibroso o la presencia de estrías grasas en el 35%.
En la Guerra de Vietnam, un reporte de 105 soldados evidenció aterosclerosis coronaria en el 45% de ellos (y severa en el 5%).
En las autopsias de 110 cadáveres consecutivos de 14 a 35 años de edad, fallecidos por causas traumáticas, edad promedio 26± 4.1 años, en 1988- 9, predominantemente masculinos (85.5%), El 78.3% presentaba aterosclerosis temprana o progresiva de las arterias del corazón (coronarias); el 57.6% obstrucción del 20 al 50% del área y en el 20.7% afección severa (>50% de obstrucción).
La aterosclerosis es una enfermedad crónica que se inicia en la niñez (en algunos antes del nacimiento). Su fase subclínica precede por años sus manifestaciones clínicas y se usa como marcador para predecir la susceptibilidad a las enfermedades cardio o cerebro vasculares. Identificar a estos pacientes en la fase subclínica alerta al médico para la implementación de medidas preventivas para modificar los factores de riesgo. La intervención en esta etapa causa la regresión de la aterosclerosis y reduce el riesgo de enfermedad cardiaca y del cerebro subsecuente.
¿Cómo Identificar a estos pacientes en la fase subclínica?
La AS está asociada con los factores de riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo promueven el desarrollo de la aterosclerosis arterial. Esta empieza tan temprano como en la niñez o adolescencia y se manifiesta clínicamente varias décadas después como infarto del miocardio o del cerebro, o enfermedad arterial coronaria o periférica.
Los principales factores de riesgo para eventos cardiovasculares son la diabetes, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo. La hipertensión es el factor de riesgo cardiovascular independiente más fuertemente asociado con la aterosclerosis SC en las arterias coronarias (determinada por la presencia de calcio coronario), y el tabaquismo con placas en las arterias femorales y carótidas. Hay una relación directamente proporcional entre la prevalencia, la gravedad y el número de factores de riesgo cardiovascular conocidos y el grado de la AS. La prevalencia de aterosclerosis en al menos un territorio alcanzó hasta el 92% en los participantes en el grupo con 3 o más factores de riesgo.
Algunos parámetros bioquímicos pueden ser útiles. Los valores aumentados de colesterol total, LDL y no HDL, triglicéridos, ácido úrico, creatinina, úrea y la tasa de filtración glomerular demuestran la mejor correlación con el incremento en los marcadores de aterosclerosis subclínica.
Otros factores contributorios incluyen aspectos del estilo de vida tales como actividad física, sobrepeso, consumo de alcohol y marcadores inflamatorios tales como PCR y factores psicosociales y ambientales.
El riesgo potencial de eventos ateroscleróticos cardiovasculares (infartos del corazón o del cerebro y muertes cardiovasculares) se determina tradicionalmente por las calculadoras de riesgo (Framingham o the European risk score). La presencia y/o el nivel de los factores de riesgo convencionales asociados con aterosclerosis (especialmente hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo y diabetes) se usa para clasificar a los pacientes asintomáticos según el riesgo (en bajo, intermedio y alto) de presentar eventos ateroscleróticos.
Desafortunadamente la trascendencia de este método sencillo se ve comprometida por su bajo valor predictivo real. Al cotejar la escala de riesgo de Framingham con la presencia o ausencia de aterosclerosis diagnosticada (estenosis o placas en arterias carótidas, subclavias o vertebrales) se observa con sorpresa que el 80% de estas se observan en los pacientes de riesgo bajo o intermedio de Framingham y apenas el 20% en los pacientes de alto riesgo. No es de extrañar que los eventos cardiovasculares principalmente ocurran en la población de riesgo bajo e intermedio de Framingham en quienes coincidencialmente las medidas preventivas fueron recomendadas de un modo menos agresivo. Por ello, es fundamental, mejorar la capacidad de identificar a las personas asintomáticas que se encuentran realmente en riesgo de futuros eventos cardiovasculares.
La identificación directa de la aterosclerosis subclínica puede lograrse de manera segura, fácil y barata en pacientes asintomáticos a través de marcadores no invasivos. Un hallazgo positivo de AS es la detección de al menos una placa en los 5 principales arterias estudiadas (coronarias, ambas carótidas y ambas femorales).
Los métodos de imágenes útiles para detectar la aterosclerosis durante sus etapas iniciales, antes de que se haga clínicamente evidente son:
- Medición del grosor íntima media y placas carotideaspor ultrasonografía.
- Medición del grosor íntima media y placas femorales, por ultrasonografía (e índice tobillo brazo).
- Estimación de la dilatación mediada por flujo de la arteria braquial, por ultrasonografía.
- Medición del calcio arterial usando tomografía computarizada vascular.
Estos procedimientos de imágenes son más útiles para predecir la aparición de enfermedades cardiovasculares que los factores de riesgo tradicionales.
¿Qué es la medición del calcio arterial en las coronarias?
Las calcificaciones de las arterias coronarias empiezan en la segunda década. Son altamente específicas de aterosclerosis y asociadas con placas blandas o rígidas. La medición de calcio coronario por TC cardiaca es por consiguiente un marcador de aterosclerosis, y es proporcional a la extensión y severidad de la enfermedad aterosclerótica. Esta es más frecuente en ancianos y diabéticos. Se considera útil para detectar la enfermedad arterial coronaria precoz/ subclínica y puede mejorar la predicción de riesgo cardiovascular. Un score de calcio coronario de cero se asocia con apenas un 5% de probabilidad de tener eventos coronarios futuros.
¿Qué es la Medición del grosor íntima media carotidea (GIMC)?
Es la medición de la distancia desde el margen interno de la capa mas interna de la arteria (íntima) hasta el margen externo de la capa media de la arteria (media) carótida. Su grosor normal depende de la edad. En general se considera que en adultos una longitud mayor de 0.8 mm es un engrosamiento y califica como aterosclerosis subclínica.
El GIMC permite visualizar la aterosclerosis en la pared del vaso sanguíneo (la consecuencia final de la enfermedad). Es un marcador intermedio entre los factores de riesgo y el daño orgánico que puede ser aprovechado para ayudar a prevenir los eventos clínicos. La placa se define como una estructura focal que protruye >0.5mm en el interior (en la luz) de la arteria o que alcanza un grosor >50% de la íntima que la rodea.
El incremento del GIMC se considera un predictor independiente de infarto del corazón y del cerebro. En un metanalisis se demostró que cada aumento de 0.1 mm en el GIMC incrementa el riesgo de infarto del corazón en 10-15%. El aumento en 0.2 mm del GIMC incrementa en 28% la probabilidad de un ECV isquémico. En el Estudio ARIC se evidencia que un GIMC mayor de 1 mm duplica (en hombres) y quintuplica (en mujeres) el riesgo de enfermedad de las arterias del corazón (CHD).
El aumento en el GIMC es un marcador de aterosclerosis y está asociado a enfermedad cardiovascular. Por ello las Guías ACC/ AHA 2010 recomiendan el GIMC como una técnica para determinar la carga aterosclerótica y la evaluación del riesgo CV en pacientes adecuadamente seleccionados.
La medición de GIMC es un método atractivo, rápido, fácil de usar, objetivo, verificable, no invasivo, relativamente barato, confiable, inocuo (sin efectos adversos) y sin exposición a radiación. Debería ser realizado en todos los hombres de 45 a 75 años y en todas las mujeres de 55 a 75 años a menos que presenten un riesgo CV de Framingham muy bajo; En pacientes con riesgo CV de Framingham intermedio (6-20% de índice CV anualizado) sin enfermedad cardiaca coronaria establecida; En pacientes con antecedentes familiares (en primer grado) de enfermedad CV prematura; en pacientes menores de 60 años con 1 factor de riesgo CV serio o extremo; en mujeres menores de 60 años con más de 2 factores de riesgo CV; en todos los pacientes, independientemente de la edad, con factores de riesgo significativo tales como prediabetes, diabetes, síndrome metabólico, tabaquismo, dislipidemia o antecedentes familiares; todos los pacientes que hayan alcanzado la mitad de la cuarta década podrían beneficiarse. La medición del GIMC debería realizarse anualmente si los hallazgos son anormales y cada 2 a 5 años si los resultados son normales.
¿Qué es la Medición del grosor íntima media femoral?
Es la medición de la distancia desde el margen interno de la capa más interna de la arteria (íntima) hasta el margen externo de la capa media de la arteria (media) femoral. Su grosor normal depende de la edad.
Las arterias periféricas más vulnerables a la aterosclerosis mediada por los factores de riesgo cardiovascular son las femorales. Por ello en hombres de mediana edad es más probable identificar la AS en las arterias femorales. Allí es donde se demuestra la más fuerte asociación con los factores de riesgo. La presencia de placas en las arterias femorales contribuye a predecir con más exactitud (que en las carótidas) la presencia de aterosclerosis en las arterias coronarias. Los estudios de imágenes demuestran que las placas femorales tienen una mayor sensibilidad que las carotideas para la presencia de enfermedad coronaria calcificada. En autopsias también se observa que la presencia de placas femorales estuvo mucho más fuertemente asociada con placas coronarias y muertes coronarias que las placas en las arterias carótidas comunes.
¿Qué es el índice tobillo brazo?
Actualmente algunos métodos de imagen y otras técnicas de diagnóstico permiten la identificación de los marcadores de aterosclerosis en una etapa subclínica. La enfermedad arterial periférica en miembros inferiores es diagnosticada con la ayuda del índice tobillo brazo.
La presencia de AS en las arterias femorales es un marcador fidedigno de un riesgo elevado de presentar AS en las arterias coronarias y de mayor mortalidad cardiovascular. Hasta el 50% de los pacientes con Enfermedad arterial periférica en miembros inferiores se encuentran asintomáticos (sin claudicación clásica) pero su riesgo a 5 años de mortalidad es cercano al 30% y el de IM no fatal y ECV isquémico alcanza al 40% (get ABI Study). En hombres con enfermedad arterial periférica en miembros inferiores (índice tobillo brazo <0.9) se duplicó el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (Estudio ARIC). Si la enfermedad arterial periférica alcanzó la fase sintomática se asoció con un riesgo 4 veces mayor de eventos coronarios.
¿Qué es la dilatación mediada por flujo (DMF) de la arteria braquial?
La disfunción del endotelio es producida por el efecto acumulativo de varios factores de riesgo neurovascular (hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, envejecimiento, estrés oxidativo, infecciones, inflamación sistémica, hiperhomocisteinemia, déficit de estrógenos, predisposición genética, etc.) que predisponen a la trombosis, la adhesión leucocitaria y la proliferación de las células musculares lisas y participan en el desarrollo, la progresión y las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis
Muchos vasos sanguíneos se dilatan en respuesta a la tensión tangencial (shear stress). Es una respuesta fisiológica: Dilatación mediada por flujo. En el corazón se describe la diferencia en la respuesta de las arterias coronarias a la acetilcolina entre individuos sanos y con disfunción vascular. Ese es el gold estándar. Por ser invasivo y costoso se prefiere evaluar la respuesta dilatadora de la arteria braquial posterior a un estímulo por tensión tangencial (shear stress) hiperemico (post oclusión temporal del flujo). Se logra una buena medida de la salud vascular y se correlaciona con la función endotelial coronaria.
Una respuesta mediada por flujo (Vasodilatación dependiente del NO endotelial) menor a lo normal refleja una menor producción o biodisponibilidad de óxido nítrico (NO) para el endotelio es decir disfunción endotelial. La Arteria braquial es la más frecuentemente testada. Este es un método no invasivo y validado para cuantificar la función endotelial. Útil para identificar los pacientes con aterosclerosis asintomática con riesgo elevado de desarrollar complicaciones aterotrombóticas.
La atenuación de la DMF predice eventos vasculares en adultos sin enfermedad CV establecida y mejora la clasificación de riesgo de Framingham. En pacientes con aterosclerosis establecida es un predictor de eventos vasculares (muerte, IM, ECV isquémico, ICC, claudicación, angioplastia o bypass coronario), de reestenosis post intervención coronaria percutánea y de complicaciones post cirugía vascular.
¿Al usar estudios de imágenes que hallazgos hay?
En un estudio en EEUU con 1423 hombres, con edad promedio de 51±3.7 años. Al menos una lesión aterosclerótica estuvo presente en el 72% de los participantes. Placas ateroscleróticas x ultrasonido en el 65% de los participantes (34% en carótidas y 54% en femorales) y el 34% tuvo calcificaciones coronarias (CACS 1 a 299 in 34.5% y >300 in 3.7%).
En pacientes de Rumania, con edad promedio de 52.01 años, sin enfermedades cardiovasculares, el 71% tenían ateromatosis en la aorta y el 40% placas en las carótidas (19% unilateral y 21% bilateral).
En un grupo de 4814 alemanes, de 45- 75 años de edad. Hombres vs mujeres. Obesidad 26.2 vs 28.1%. Fumadores 26 vs 21%. Hipertensión 46 vs 31%. Diabetes 9.3 vs 6.3%. Marcadores de enfermedad arterial carotidea subclínica en 43.2 vs 30.7%; y de calcificación subclínica de arterias coronarias en 82.3 vs 55.2%; enf arterial periférica SC en 6.4 vs 5.1%.
En 1423 hombres españoles (Aragon worker´s Health Study) de edad promedio 51 ±3.7 años, el 72% presentaba al menos una lesión aterosclerótica. Se detectaron placas por ecosonografía en el 65% de los participantes (54% en las arterias femorales y 34% en las carótidas). El 38% tenía calcificaciones coronarias (CACS 1-299 en el 34% y >300 en 3.7%).
¿Hay alguna relación entre la edad y la aterosclerosis?
La edad desempeña un papel pro aterosclerótico por mayor tiempo de exposición a los factores de riesgo cardiovascular. A mayor edad puede haber mayor prevalencia de aterosclerosis. Se reporta que la prevalencia de aterosclerosis en pacientes sin factores de riesgo conocidos en edades de 40- 44 años puede alcanzar el 35% y entre 55- 59 años hasta al 65%. La presencia de la aterosclerosis se incrementa por 14% por año de edad independientemente de la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Este incremento fue similar en todas las arterias (carótidas: 11%; femoral: 10% y coronarias: 13%).
¿Los niños pueden presentar AS?:
En niños italianos de 12.8 ± 2.3 años de edad, en el grupo con DMT1 y en el de obesidad se observó que un número significativamente mayor tenían un GIMC (especialmente de carótida común izq) superior al rango normal como manifestación de signos tempranos de aterosclerosis.
Los niños obesos pueden presentar daño endotelial confirmado por un aumento del GIMC. El incremento del GIMC es proporcional al grado de hiperinsulinimo y de obesidad. Ambos pueden ser corregidos con pérdida de peso y actividad física.
Los niños diabéticos (DMT1) también pueden presentar daño endotelial. La hiperglicemia crónica incrementa el estrés oxidativo, la oxidación del LDL, reduce la disponibilidad del óxido nítrico e induce disfunción endotelial. Los niños diabéticos con pobre control metabólico tienen menores niveles de adiponectina y mayor GIMC. Puede corregirse con una insulinización adecuada.
El GIMC tiene una correlación positiva con la edad, edad al inicio de la diabetes, duración de diabetes y Hgb A1c. Las enfermedades cardiovasculares son las causas de muerte más frecuentes en DMT1 (10 veces el riesgo comparado con la población general) a pesar de los avances modernos en el control glicémico y en la modificación de los factores de riesgo.
¿El ejercicio puede mejorar la AS?
El ejercicio aeróbico (caminata, trotar, tenis, etc.) mejora el perfil lipídico, la sensibilidad a la insulina, el depósito de grasas en el cuerpo, reduce la presión arterial y la rigidez arterial, mejora la distensibilidad de los vasos y por consiguiente mejora la función vascular. También reduce el GIMC.
El ejercicio anaeróbico (levantadores de pesas) incrementa la frecuencia cardiaca y la presión arterial, altera la relación colágeno/elastina en la pared arterial reduciendo la distensibilidad arterial. Puede haber un incremento del estrés oxidativo, el cual reduce la biodisponibilidad de NO, conduciendo a la reducción de los niveles de DMF. Se correlaciona con peor función endotelial e incremento del GIMC (vs jugadores de tenis), determinando aterosclerosis subclínica. Se explica el mayor riesgo cardiovascular de los atletas que practican entrenamiento anaeróbico.
El sedentarismo aumenta el GIMC.
¿La periodontitis puede relacionarse con la AS?
La infección subgingival crónica produce una enfermedad inflamatoria crónica periodontal. Algunas bacterias de la periodontitis colonizan el endotelio coronario y aórtico humano y las placas ateroscleróticas e inician las rutas autofágicas en las células endoteliales y musculares lisas; otras inducen agregación plaquetaria. La Bacteriemia crónica de bajo grado induce la regulación a la alza de citokinas inflamatorias locales y sistémicas (IL-1, IL-12, IL-18 y TNFą) que incrementan las moléculas de adhesión en el endotelio, estas inducen la infiltración de leucocitos en las paredes de los vasos y la disfunción endotelial y la formación de placas ateroscleróticas. También se producen reacciones cruzadas de los anticuerpos contra las bacterias periodontales y las proteínas de choque térmico humanas como reflejo de una patogénesis autoinmune.
Los procesos inflamatorios de bajo grado crónicos de la enfermedad periodontal contribuyen a la patogénesis de la aterosclerosis. Hay una asociación positiva y significativa entre periodontitis y aterosclerosis. Se ha demostrado una asociación positiva entre periodontitis y GIMC (KoGES y CAVAS Study) y menor índice tobillo brazo (The Health Professionals Follow-up Study y NHANES data).
¿La aterosclerosis es una enfermedad moderna?
La aterosclerosis es una enfermedad muy antigua. Un trabajo vascular-antropológico, realizado a 137 momias, con edad promedio de muerte de 36 años, provenientes del antiguo Egipto, del antiguo Perú, de los pueblos ancestrales del suroeste de los Estados Unidos de América, y los Unangas de las Islas Aleutianas, abarcando más de 4 mil años, usando TC de cuerpo entero, demostró la presencia de aterosclerosis en 47 (34%) de las 137 momias, y por igual en las 4 poblaciones estudiadas: 38% de las egipcias, 25% de las peruanas, 40% de los pueblos ancestrales de EE. UU, y 60% de los Unangas. Se estima que las infecciones crónicas podrían ser la causa de estos hallazgos.
¿Hay alguna relación entre disfunción eréctil (DE) y AS?
Muchos hombres notan que la DE (especialmente la incapacidad para mantener la erección) aparece antes del diagnóstico de una enfermedad cardiovascular (hipertensión, dislipidemia, diabetes, enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular periférica). Esos hombres con dificultad para mantener la erección pueden estar expresando una disfunción endotelial con trastornos en la relajación del endotelio y el músculo liso del pene. Estos síntomas de DE preceden a la oclusión estructural de los grandes vasos y son una manifestación temprana de enfermedad vascular sistémica.
En algunos estudios los hombres con DE tienen mayor IMC, índice tobillo brazo y niveles de PCR (Elzanaty, 2015) y presentan un riesgo 3 veces superior de ECV isquémico que aquellos sin DE (Massachusetts Male Aging Study). Por ello debe iniciarse un tratamiento agresivo de los factores de riesgo cardiovascular en los hombres que presenten DE.
La disfunción erectil debe ser considerada no solo como un marcador temprano de enfermedad cardiovascular no diagnosticada o subclínica, sino como un factor de riesgo emergente para reducir el umbral para solicitar estudios de tamizaje para enfermedad arterial coronaria y vascular periférica.
Todo hombre mayor de 25 años debe ser interrogado acerca de la presencia de DE en la consulta como parte del interrogatorio de los antecedentes cardiovasculares.
¿Hay alguna relación entre el estrés y la AS?
El efecto cardiovascular del estrés podría explicar la causa de hasta el 40% de los pacientes con aterosclerosis sin factores de riesgo conocidos.
En algunas personas susceptibles o en riesgo, el estrés crónico o los episodios repetitivos de estrés agudo pueden iniciar y promover el proceso de la aterosclerosis. Algunas citokinas (IL-1, IL-6 o TNF-a) inducidas por el estrés conjuntamente con los glucocorticoides y las catecolaminas, inducen a las proteínas de fase aguda en el hígado. El estrés recurrente o crónico con cambios en el flujo sanguíneo y la presión arterial causa daño endotelial y adhesión plaquetaria. Las citokinas, los corticosteroides y otros factores inducen a las moléculas de adhesión en los sitios de cambios endoteliales las cuales reclutan a los monocitos y linfocitos para que se adhieran y se trasloquen a la pared arterial.
El estrés crónico o recurrente junto con los reactantes de fase aguda promueven la progresión de la respuesta inflamatoria con activación de los macrófagos y la formación de radicales libres, oxidación de los lípidos, formación de células espumosas y la activación de eventos trombóticos que resultan en las placas estables o inestables. El estrés eleva la homocisteina y de esta manera contribuye al daño endotelial, la activación plaquetaria, la trombosis, los procesos inflamatorios, la hiperplasia de las células musculares lisas y la formación de enzimas proteolíticas. Los agregados de LDL- homocisteina por estrés oxidante incrementan la oxidación de los lípidos y la formación de las células espumosas. La activación de los mastocitos inducidos por estrés por un proceso de inflamación neurogénica también podría contribuir a la inflamación.
La hiperestimulación simpática activa el sistema renina angiotensina. El incremento de la angiotensina II (un poderoso vasoconstrictor) acelera la aterosclerosis independientemente de su efecto presor: modificando el LDL para su captación por los macrófagos vía receptor carroñero conduciendo a la formación de las células espumosas; afecta directamente la transducción de señales del músculo liso e incrementa el TGF-ß, el PDGF y el FGG aumentando la proliferación del músculo liso.
El estrés reduce la expresión del ARNm de la óxido nítrico sintasa endotelial y vía elevación de la angiotensina II y de la producción de superóxido forma peroxinitrito inactivando de este modo el óxido nítrico (NO).
El estrés agudo, intermitente o crónico puede inducir un perfil lipídico similar al de la dislipidemia aterogénica.
El estrés crónico ha sido relacionado con el desarrollo de la Resistencia a la insulina y a la deposición de grasa abdominal.
Todos estos eventos ocurren tempranamente en los pacientes principalmente asintomáticos.
El estrés psicosocial en monos vervet indujo una mayor incidencia de aterosclerosis coronaria demostrada por biopsia arterial y mayor grosor íntima media coronaria x US durante la autopsia.
Varios estresores psicosociales se comportan como factores de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis. Un gran estudio prospectivo en pacientes normotensos con elevados niveles de enojo demostró un mayor riesgo de infarto al miocardio agudo, enfermedad arterial coronaria fatal, infarto silente o necesidad de cateterización cardiaca. Los hombres con personalidad tipo A, las personas con menor estatus socioeconómico, con inferior apoyo social, aisladas, y deprimidas tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. El estrés laboral crónico eleva en 3 ó 4 veces el riesgo de enfermedades cardiovasculares en relación con el grado de aterosclerosis. La depresión mayor se considera un factor de riesgo independiente para la enfermedad arterial coronaria.
Diversos factores psicológicos, sociales y del comportamiento contribuyen significativamente con la progresión y la prevención de la aterosclerosis.
¿Hay relación entre la flora intestinal y la AS?
La mayoría de las bacterias intestinales pertenecen a los phylum: Actinobacteria, Firmicutes, Proteobacteria, y Bacteroides. La flora intestinal participa en algunos procesos fisiológicos, incluyendo la digestión de nutrientes, la regulación de la función del epitelio y de las respuestas inmunológicas. La composición de la flora intestinal fluctúa de acuerdo con los alimentos que se ingieren. Las bacterias Clostridiaceae y Peptostreptococcaceaeare son más abundantes en omnívoros. Ellas transforman la L- carnitina en óxido de trimetilamina (TMAO). Esta es una molécula pro aterosclerótica que facilita el influjo e inhibe el eflujo del colesterol.
El TMAO facilita la formación de células espumosas al incrementar los receptores carroñeros de los macrófagos relacionados con la aterosclerosis; disminuye la síntesis de las enzimas de la bilis ácida y los transportadores de bilis ácida en el hígado; suprime el transporte reverso del colesterol (RCT); bloquea la secreción de bilis ácida y por consiguiente inhibe el eflujo de colesterol; el bloqueo de la vía de la bilis ácida también bloquea la eliminación del colesterol y acelera la aterosclerosis.
Los omnívoros tienen mayores niveles de TMAO en plasma y orina (comparados con los veganos y vegetarianos). En ellos un consumo de carnes elevado incrementa la disponibilidad de L- carnitina y la producción de TMAO en el intestino contribuyendo a elevar el riesgo cardiovascular. En los veganos (vegetarianos estrictos) no hay una elevación significativa en los niveles de TMAO ni siquiera posterior a un reto con L- carnitina. Ello es atribuido al tipo de flora intestinal.
La TMAO está asociada con aterosclerosis e insuficiencia cardiaca. Las concentraciones de TMAO son superiores en pacientes con insuficiencia cardiaca (comparados con sanos); y son un factor de riesgo independiente de mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Los niveles de TMAO pueden ser modulados por la manipulación de la microbiota intestinal.
Se sugiere la determinación de los niveles de TMAO en los individuos asintomáticos para identificar a aquellos con un elevado riesgo cardiovascular; la monitorización de los cambios de TMAO para determinar la severidad de la enfermedad de las arterias coronarias y la manipulación de la flora intestinal para mejorar el riesgo cardiovascular de los pacientes.
La flora intestinal también puede causar aterosclerosis al secretar endotoxinas o lipopolisacáridos (LPS). Estos LPS atraviesan el epitelio por medio de la vía de transporte asociada a los quilomicrones. De esta manera se reduce la función de barrera epitelial, se incrementa la permeabilidad intestinal y produce endotoxemia e inflamación.
El incremento en la permeabilidad intestinal resulta en elevados niveles de endotoxinas en la circulación que podrían afectar el metabolismo de los lípidos e inducir una respuesta inflamatoria de bajo grado asociada con mayor riesgo cardiovascular. Los LPS al interactuar con el receptor TLR-4 en los macrófagos proinflamatorios que infiltran al tejido adiposo inducen la expresión de TNF- ą y otros genes proinflamatorios vía NF-kB produciendo una inflamación crónica de bajo grado la cual contribuye a la progresión de múltiples factores de riesgo aterogénicos (obesidad, insulinoresistencia, síndrome metabólico y diabetes).
Los LPS vía TLR2/4 en los macrófagos y células endoteliales podrían activar la producción proinflamatoria de metaloproteinasas de la matriz generando la remodelación vascular asociada a la aterosclerosis y la desestabilización de las placas.
Se concluye que en humanos la microflora intestinal podría influenciar el desarrollo de enfermedades metabólicas incluyendo la aterosclerosis.
En la actualidad se disponen de numerosos métodos clínicos, bioquímicos y de imágenes para el diagnóstico precoz de la aterosclerosis subclínica. No hay ninguna excusa para desconocer el riesgo potencial de presentar una enfermedad cardiovascular y para iniciar los medidas preventivas correspondientes (Dieta de reversión de la aterosclerosis de Ornish, ejercicio físico aeróbico regular, meditación diaria, deshabituación tabáquica, normalizar el peso, normalizar la flora intestinal, tratar la periodontitis, controlar la glicemia, la tensión arterial y el colesterol). La duración de la vida y la calidad de la misma dependen de ello.
Dr. Ricardo Mendoza G.
Médico Internista y Endocrinólogo.
Caracas 9 de Mayo de 2017.
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